DRG和DIP还没搞懂，APG支付方式改革又要来了
发布：11-22分类： 医疗医学
3月29日，浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知。与其他各地的三年行动计划不同之处，在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动门诊按人头包干结合门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups，以下简称：APG）支付方式改革，统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。
“通知”明确了三年改革时间表：
2022年底，根据临床过程、医疗资源消耗等因素，将门诊就诊具体分为手术操作、诊断和辅助3大类，并形成全省统一的APG付费技术规范和门诊病例分组方案。
2023年底，全省实行区域总额预算，强化激励约束机制。全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合APG支付方式改革；
2024年4月底，完成门诊支付方式改革第一轮清算工作。
2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。
门诊按人头结合APG支付方式大概率会成为全国门诊医保支付方式的模版。
2020年12月28日，金华市医保局、财政局和卫生健康委联合印发《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》，开始实施在总额预算下按人头包干结合APG点数法支付改革。
金华门诊支付方式改革有四个模块：门诊医保基金总额预算管理、人头包干、APG点数法和费用结算监管。
总额预算管理
总额预算按照市、县（市）基金统筹层次（下简称为统筹区）分别管理。金华采用“分档统筹法”全民医保制度，不再区分职工和城乡居民，统一设立三个缴费档次，一档（职工）和二、三档（城乡居民）的统筹基金支出分别纳入总额预算，单独核算。
统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，综合考虑当地经济发展水平、当年统筹基金收入增长水平、上年统筹基金结余、重大政策调整等因素，充分征求医共体及其他机构意见，及时确定并公布当年统筹基金年度支出增长率。
建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区统筹基金年度决算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由统筹基金和医药机构按一定比例留用或分担，历年统筹基金无结余时，统筹基金不再分担。全市统筹基金适当分担（留用）比例确定为5%，今后根据统筹基金管理绩效可动态调整。
签约人员的普通门诊、慢性病种门诊的统筹基金人头额度，包干给签约的医疗机构（医共体）统筹使用，推动医保基金向签约服务和基层倾斜。未签约人员的全部门诊类型的人头额度、签约人员的特殊病种门诊人头额度，不包干给具体的医疗机构（医共体）或药店，统筹使用的总额称为未包干基金。
人头费用包干
慢性病种、特殊病种、普通门诊的人头费用，主要依据前两年全市参保人员门诊的平均医保费用，不含自费、自理，综合考虑性别、年龄、健康状况等因素，运用大数据分析方法，按统计规律分类进行测算确定，原则上每两年进行一次。
在测算人头额度时，有个非常重要的“报销基金权重比率”——结合签约情况、不同门诊类型的报销比例、基层就诊率年度目标、有效签约率相关联。
按人头付费的政策初衷是推动基层医疗机构更加注重健康预防和慢病管理，早筛、早诊、全程干预，减少实际医疗费用支出，从固定的人头包干支付中获取结余。现实中，健康预防和慢病管理控制医疗费用并不容易，需要匹配相应的绩效机制才行。
门诊病例分组（APG）
没有签约过的参保人门诊人头基金不进行包干，由符合条件的医疗机构一起统筹使用，按照门诊病例分组（APG）的方法共享。
金华APG点数法是国内门诊医保支付方式改革一大创新，基本借鉴了美德两国的门诊支付系统的设计和结构，也就是把DRG的算法用于门诊。
与DRG类似，美国Medicare将门诊服务或项目按APC分组进行分类，并为每个分组支付固定的费用，不再考虑提供这些服务或项目的成本。这对的成本控制提出了要求，同样条件下，如果医院提供医疗服务或项目的成本越低，其从医保支付中获取的结余就越多。
2020年7月，金华东阳市对16家医疗机构涉及各类门诊医疗费用总计3.94亿元的141万条数据进行聚类分组，当地医保局将东阳市级医院APG分组分为761组，基层医院分组347组。最终，通过对全市分组的综合，本次金华市门诊支付试点确定APG分组1391组，并通过利用大数据手段分析历史门诊病例数，合理测算各个病组的平均历史费用，形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。
以门诊手术为主（含麻醉、药品等）的病例分入手术操作APG，其中门诊手术相关费用作为手术操作入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG，其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
以检查、检验为主的病例，以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等，均纳入到辅助服务APG。
APG基准点数=该APG例均费用÷全部APGs例均费用×100。统筹区之间、医疗机构之间、慢性病种之间设定级别差异系数。对费用差异不大的APG，可取消差异系数。
无论从国际经验还是国内现实来看，由于最初设定的人头额度、点数价值都是较低，无法反映真实的医疗服务成本，未来的趋势上是要逐步调整，但是调哪些？依据什么？调多少？如何考核？这些都是门诊APG未来的难点和关键点。
另外，如DRG/DIP点数法一样，金华门诊APG的点数费率计算属于浮点法，即每个点值的费率并不固定，而是与医保门诊基金总额和服务量相关。如果门诊总额不变，服务量增加会降低点值。如果所有医疗机构都做大服务量，对大家的影响也是一样的；但如果少数医疗机构做大服务量，对于其他医疗机构就是不公平的。对于少数医疗机构做大服务量的行为，还是需要设定相应的管理方法。
德国的门诊支付方式有以下三个值得借鉴的经验：
一是，医保基金首先会与法定医疗保险签约医师协会协商确定人头费用，随后按照投保人总数最终确定整个地区的门诊支付预算总额。医师协会进而根据医师专业、服务人群年龄及服务总量等因素将预算在内部进行分配及相应的补偿，以使不同专科医师的收入差距不至于过大。
二是，门诊支付体系和住院支付体系经过专家团长期的沟通和审核，产生了彼此都公认的转诊标准，把不该住院的服务控制在门诊范围，体现了极好的控费效果。
三是，促进了整个门诊系统的内部建设和沟通。全科医生和专科医生会定期进行沟通。除了正常的技术分享，门诊体系也会在点数价值和服务量之间进行平衡，降低因为盲目增加服务量导致点数贬值的可能性。
再好的算法设计都解决不了现实中的全部问题，不但要借鉴国外的设计框架，还需要学习运行中的补缺机制。
门诊按人头结合APG付费在不远的将来，对门诊相关的药品、检验检查也会产生重大影响
假设根据参保人全年门诊统筹额度（按人头包干）或门诊病种支付标准是500元，药费和检查检验医保支出按项目计算是400元，100元是可以“结余留用”的。同理，门诊检查检测加服务、药品等总支出是700元，那原则上医院就亏损了200元。为了避免亏损、进而争取结余，医院就要减少药品和检验检查的支出。
门诊按人头结合APG支付对辅助用药和中成药影响最大。门诊中成药单价并不高，但是日治疗费比较高，为了快速起效，都是与西药联合使用。如果医生发现不使用中成药也能有疗效，就会撤掉中成药避免亏损、进而争取结余。
各地都在探索的支付方式，但是进展不多，对外宣传也较少。金华也在试点政策提出“探索实行中西医同病同效同价，选择适宜病种开展按疗效价值付费结合APGs点数付费试点”。
对于集采中选品种必然是利好的。集采品种有质量保障（当然不同立场对此有不同看法），更低的价格有利于医疗机构避免亏损、争取结余。
那么，对于价格高、疗效好的呢？当前，有不少基层医疗机构采取单处方金额限制，对于这类产品限制很大。在门诊按人头支付结合APG支付时，单价和单处方金额就不重要，重要的是卫生经济学依据，是全病程总费用。
门诊按人头结合APG对基础性的常规检验、检查不会有影响。首先，减少常规检查会有误诊漏诊风险；其次，对检验检查项目对医院收支结余有贡献，l另外，基层门诊检验检查项目本身也并不多。对于新的、价格比较高的检查检验项目而言，也是需要卫生经济学证据，最好是能够减少药品支出或避免并发症等更高的医疗费用支出。
这时就会注意这个问题：按人头结合APG支付之后，出现并发症产生的医疗支出怎么算？如果简单转到住院或其他支付项目，就会成为这个支付方式的BUG，相信医保部门肯定会有相应措施的。
最后补充一句，医生改变诊疗行为去争取医保结余还是要有前置条件的，就是：
医疗机构是否想获得这个结余？
医保结余是否、如何与科室绩效关联？
如何避免医保结余可能带来的服务不足和质量风险？
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